Protocol Cetoacidosis

Debut Diabetis Mellitus tipus 1

Clínica (dies-mesos)
Poliúria, polidípsia, polifàgia, pèrdua de pes, astènia. Candidiasis, enuresi nocturna secundària, hiperventilació. Dolors abdominals i vòmits. Leucocits alts amb desviació a l’esquerra.

Diagnòstic
• Glicèmia alterada : En dejú 100-125 Casual140-199.
• Diabetis : En dejú >126 Casual > 200 i clínica .

Exploració a urgències
Pes, Talla, F Respiratòria, F Cardíaca i TA.
Nivell de consciència pot estar disminuït si acidosis greu .

Classificació
1. Hiperglicèmia sense acidosi: PH >7,3, BIC > 15mmol/l
2. Cetoacidosi: taula 1

  pH BICARBONAT mmol/L
LLEU <7,3 <15
MODERADA <7,2 <10
GREU <7,1 <5

Exploracions complementàries Urgències
1. Analítica: Glicèmia, equilibri àcid-base, ionograma, creatinina i urea, osmolaritat i hemograma complet.
Glicèmia i cetonèmia capil•lar
2. Orina: glucosúria, cetonúria i sediment.
3. Cultius si es sospita infecció.

Diagnòstic diferencial
1- Hiperglicèmia i glucosúria: Meningitis, AVC, deshidratació hipernatrèmica, serumteràpia.
2- Cetoacidosi: Abdomen agut, intox àcid acetilsalicílic.
3- Cetoacidosi greu: Intox salicílica, coma etílic, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucèmies, coma hiperosmolar, AVC i acidosis làctica.

Tractament
A. HIPERGLICEMIA SIMPLE

A.1. HIDRATACIÓ
- Si no hi ha vòmits i no està deshidratat, no cal sueroteràpia. Dieta per diabètic cada 6 hores.
- Si hi ha vòmits, iniciar sueroteràpia a necessitats basals amb SSF.
- aportar ClK segons valor de potassi a plasma (veure taula 2)
- quan glicèmia < 300 mg/dl o disminució de glicèmia > 100 mg/dl /hora, canviar SSF per: SG 10% i SSF (meitat i meitat). Afegir ClK igual que abans.

Taula 2
K plasmàtic (mmol/L) Afegir a sueroterapia ClK
>5.5 No afegir
4.5-5.5 Afegir 20 mEq/L
<4.5 Afegir 40 mEq/L


A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (ACTRAPID®) sc CADA 6H.
Dosis inicial: 0.2 - 0.25 UI/Kg

Taula 3
  Inferior 6 anys Superior 6 anys
GLICÈMIA INSULINA INSULINA
< 100 mg/dl -1UI -2 UI 
100 – 200 mg/dl 0.2 UI/Kg 0.25 UI/Kg 
200 – 300 mg/dl +1 UI +2 UI 
300 – 400 mg/dl +2 UI +4 UI
> 400 mg/dl +3 UI +6 UI

Si glicèmia inferior a 70 mg/dl, donar de menjar i fer control als 30 min i administrar dosis segons taula 3.


B. CETOACIDOSI AGUDA (veure esquema més avall)

B.1. HIDRATACIÓ
- 1ª Hora: 10 ml /Kg SSF (màxim 1 litre). Si shock 20 ml/Kg.
- Si K <4.5, afegir ClK 20 mEq/L. Fins que el K no sigui >3.5, no iniciar insulina
- Si pH <6.9 o Bic<5, afegir BicNa 1M 1 ml/Kg al SSF o administrar 10 ml/Kg de BicNa 1/6 M en lloc de SSF.
- 2ª Hora i següents: reposar el dèficit de la deshidratació en 48h.
Per això, en les primeres 24 hores haurem de calcular:
Sueroteràpia (SSF) = necessitats basals + meitat del dèficit.
S`estima que el dèficit de líquids en una CAD lleu és un 5% del pes, en una CAD moderada un 7% i en una greu un 10%.
Afegir al SSF, ClK segons taula 2.
Quan glicèmia<300 o disminució de glicèmia més de 100 mg/dl/h canviar SSF per: meitat SSF + meitat SG10%. Afegir ClK igual que abans.
- 2on Dia: reposar l`altre meitat del dèficit.
Sueroteràpia = necessitats basals + meitat del dèficit
Si comença a prendre líquids per vo, aquest volum s`ha de restar de la sueroteràpia.

B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (ACTRAPID®)
Iniciar a partir de la 2ª hora.
Preparació bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ------→ (1 UI/h =1ml/h)
Velocitat: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 anys: 0.05 UI/Kg/h
Objectiu: mantenir glicèmia entre 150-250 mg/dl fins resolució de CAD
La glicèmia ha de disminuir 50-100 mg/dl/h
Si descens ràpid de la glicèmia:
- si acidosi resolta: baixar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h
- si acidosi present: mantenir insulina igual i augmentar aports de glucosa. Les pautes actuals recomanen mantenir aports de Na≥ 75 mEq/L. Per aquest motiu no es pot augmentar la velocitat del SG i disminuir la del SSF. Per augmentar els aports de glucosa, haurem d`anar pujant la concentració del sèrum glucosat (meitat de sueroteràpia amb SG 15% i meitat amb SSF). Si mantenim sempre la meitat de sueroteràpia amb SSF, sempre estarem aportant Na=75 mEq/L.
Si l'acidosi no millora:
Revisar una correcta hidratació, la dosi i forma d'administració de la insulina, i altres causes d'acidosi (acidosi metabòlica hiperclorèmica, infecció...). Si no hi ha altres motius, augmentar insulina a 0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h.
Mantenir bomba d`insulina fins pH > 7.30 i bicarbonat > 15.

B.3. CONTROLS
Glicèmia i cetonèmia horària (o cetonúria en cada micció) mentre estigui amb la bomba d`insulina.
Control d`EAB, ionograma i osmolaritat cada 2-6h depenent de gravetat.

B.4. CRITERIS UCI
o Disminució nivell de consciència
o Inestabilitat hemodinàmica
o Acidosi greu (pH<7.1 o pCO2 <18)
o Inferior a 5 anys

 
Contacte Endocrinologia: Despatx CPEN 933933155 - 935661222 - 607163639 Extensions internes 2551, 2552, 2553, 2554. Fax 922127962 info@cpen.cat
Dra. M Peitx 677404088 - mpeitx@cpen.cat
Dra. S. Marín 600710329 - smarin@cpen.cat

BIBLIOGRAFÍA
1. Wofsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes 2007; 8 (1): 28-43.
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140.
3. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29 (5): 1150-9.
4. Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Tratamiento de la cetoacidosis diabética. http://www.seep.es/privado/gdiabetes/Tratamiento_CAD_SEEP.pdf


TRACTAMENT CETOACIDOSI DIABÈTICA

1ª hora
1. SSF: 10 ml/Kg en 1h
Si K< 4.5, afegir ClK 20 mEq/L. No iniciar insulina fins K > 3.5
2. Si pH<6.9 o Bic <5: afegir Bic Na 1M: 1 ml/Kg al SSF
3. Protecció gàstrica
4. Dieta absoluta
5. Cada hora: ctes, glu, cetonèmia (o cetonúria en cada micció), glasgow, balanç hídric, EKG
AS ingrés: Hemograma, glu, EAB, Na, K, Ca, osm, urea, creatinina
AS control (C/2h primeres hores, després espaiar): glu, osm, EAB, Na, K, Ca, Cl, P, Mg, urea i creatinina

Objectius:
mantenir glu 150-250 mg/dl
disminució glu: 50-100 mg/dl/h
Si glu baixa ràpid:
- amb acidosi: pujar aports glu (SG 15% més SSF)
- sense acidosi: baixar insulina (0.05 UI/Kg/h =0.05 ml/Kg/h)
Si no millora acidosi:
Revisar hidratació, insulina, descartar altres causes i sinó augmentar insulina.

Mantenir BIC insulina fins pH>7.30 i Bic > 15.

* (NNBB + ½ dèficit) mai pot ser superior a 2 X NNBB

Si sospita edema cerebral:
- Manitol 0.5-1 g/kg iv
- Reduir líquids en 1/3
- Aixecar capçal a 30º
- Valorar IOT i TAC cranial
2ª hora i següents
(1er dia)
1. SSF: NNBB + ½ dèficit (*)
g NNBB al dia
1-10 Kg 100 ml/Kg
10-20 Kg 1000 ml + 50 ml/Kg per cada Kg que superi els 10 Kg
>20 Kg 1500 ml + 20 ml/Kg per cada Kg que superi els 20 Kg (màx 2 L/dia)
- Dèficit (ml): Pes (gr) X Percentatge DH /100
- Percentatge DH:
CAD lleu: 5; CAD mod: 7; CAD greu: 10
  Afegir ClK: 40 mEq/L si K<4.5; 20 mEq/L si K<5.5; no afegir si K>5.5
2. Si glu<300 o baixa >100mg/dl/h: mateix volum de suero total però 50% de SSF i 50% de SG10%. Afegir K igual
3. BIC Insulina: 50 UI Actrapid fins 50 ml SSF (ritme: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h)
2º dia
1. Continuar amb mateix suero: NNBB + ½ dèficit, amb ClK com abans
2. Continuar BIC insulina segons estat acidosi
3. Si líquids vo: restar aquest líquid a la sueroteràpia


 Descarregar Protocol Cetoacidosis en format pdf