Protocolo Cetoacidosis

Debut Diabetes Mellitus tipo 1

Clínica (días-meses)
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia. Candidiasis, enuresis nocturna secundaria, hiperventilación. Dolores abdominales y vómitos. Leucocitos altos con desviación a la izquierda.

Diagnóstico
• Glicemia alterada: En ayunas 100-125 Casual140-199.
• Diabetes: En ayunas> 126 Casual> 200 y clínica.

Exploración en urgencias
Peso, Talla, F Respiratoria, F Cardiaca y TA.
Nivel de conciencia puede estar disminuido si acidosis grave.

Clasificación
1. Hiperglicemia sin acidosis: PH >7,3, BIC > 15mmol/l
2. Cetoacidosis: tabla 1

  pH BICARBONATO mmol/L
LEVE <7,3 <15
MODERADA <7,2 <10
GRAVE <7,1 <5

Exploraciones complementarias Urgencias
1. Analítica: Glicemia, equilibrio ácido-base, ionograma, creatinina y urea, osmolaridad y hemograma completo.
Glicemia y cetonèmia capilar.
2. Orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.
3. Cultivos si se sospecha infección.

Diagnóstico diferencial
1- Hiperglicemia y glucosuria: Meningitis, AVC, deshidratación hipernatrèmica, sueroterapia.
2- Cetoacidosis: Abdomen agudo, intoxica ácido acetilsalicílico.
3- Cetoacidosis grave: Intox. salicílica, coma etílico, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucemias, coma hiperosmolar, AVC y acidosis láctica.

Tratamiento
A. HIPERGLICEMIA SIMPLE

A.1. HIDRATACIÓN
- Si no hay vómitos y no está deshidratado, no hay sueroterapia. Dieta para diabético cada 6 horas.
- Si hay vómitos, iniciar sueroterapia a necesidades basales con SSF.
- Aportar CLK según valor de potasio en plasma (ver tabla 2)
- Cuando glicemia <300 mg / dl o disminución de glicemia> 100 mg / dl / hora, cambiar SSF por: SG 10% y SSF (mitad y mitad). Añadir CLK igual que antes.

Tabla 2
K plasmático (mmol/L) Añadir a sueroterapia ClK
>5.5 No añadir
4.5-5.5 Añadir 20 mEq/L
<4.5 Añadir 40 mEq/L


A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (Actrapid ®) sc CADA 6H.
Dosis inicial: 0.2 - 0.25 UI/Kg

Tabla 3
  Inferior 6 años Superior 6 años
GLICEMIA INSULINA INSULINA
< 100 mg/dl -1UI -2 UI 
100 – 200 mg/dl 0.2 UI/Kg 0.25 UI/Kg 
200 – 300 mg/dl +1 UI +2 UI 
300 – 400 mg/dl +2 UI +4 UI
> 400 mg/dl +3 UI +6 UI

Si glicemia inferior a 70 mg / dl, dar de comer y hacer control a los 30 min y administrar dosis según tabla 3.


B. CETOACIDOSIS AGUDA (ver esquema más abajo)

B.1. HIDRATACIÓN
- 1ª Hora: 10 ml / Kg SSF (máximo 1 litro). Si shock 20 ml / Kg.
- Si K <4.5, añadir CLK 20 mEq / L. Hasta que el K no sea> 3.5, no iniciar insulina
- Si pH <9.6 o Bic <5, añadir BicNa 1M 1 ml / Kg al SSF o administrar 10 ml / Kg de BicNa sexto M en lugar de SSF.
- 2ª Hora y siguientes: reponer el déficit de la deshidratación en 48h.
Por ello, en las primeras 24 horas tendremos que calcular:
Sueroterapia (SSF) = necesidades basales + mitad del déficit.
Se estima que el déficit de líquidos en una CAD leve es un 5% del peso, en una CAD moderada un 7% y en una grave un 10%.
Añadir al SSF, CLK según tabla 2.
Cuando glicemia <300 o disminución de glicemia más de 100 mg / dl / h cambiar SSF por: mitad SSF + mitad SG10%. Añadir CLK igual que antes.
- 2on Día: reponer la `otra mitad del déficit.
Sueroterapia = necesidades basales + mitad del déficit
Si empieza a tomar líquidos por vo, este volumen se `debe restar de la sueroterapia.

B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (Actrapid ®)
Iniciar a partir de la 2ª hora.
Preparación bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ------→ (1 UI/h =1ml/h)
Velocidad: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 años: 0.05 UI/Kg/h
Objetivo: mantener glicemia entre 150-250 mg / dl hasta resolución de CAD
La glicemia debe disminuir 50-100 mg/dl/h
Si descenso rápido de la glucemia:
- Si acidosis resuelta: bajar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h
- Si acidosis presente: mantener insulina igual y aumentar aportes de glucosa. Las pautas actuales recomiendan mantener aportes de Na ≥ 75 mEq/L. Por este motivo no se puede aumentar la velocidad del SG y disminuir la del SSF. Para aumentar los aportes de glucosa, tendremos que `ir subiendo la concentración del suero glucosado (mitad de sueroterapia con SG 15% y mitad con SSF). Si mantenemos siempre la mitad de sueroterapia con SSF, siempre estaremos aportando Na = 75 mEq/L.
Si la acidosis no mejora:
Revisar una correcta hidratación, la dosis y forma de administración de la insulina, y otras causas de acidosis (acidosis metabólica hiperclorèmica, infección ...). Si no hay otros motivos, aumentar insulina a 0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h.
Mantener bomba de insulina hasta pH> 7.30 y bicarbonato> 15.

B.3. CONTROLES
Glicemia y cetonèmia horaria (o cetonuria en cada micción) mientras esté con la bomba de insulina.
Control de EAB, ionograma y osmolaridad cada 2-6h dependiendo de gravedad.

B.4. CRITERIOS UCI
o Disminución nivel de conciencia
o Inestabilidad hemodinámica
o Acidosis grave (pH<7.1 o pCO2 <18)
o Inferior a 5 años

 
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Dra. S. Marín 600710329 - smarin@cpen.cat

BIBLIOGRAFÍA
1. Wofsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatric Diabetes 2007; 8 (1): 28-43.
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TPA et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140.
3. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29 (5): 1150-9.
4. Grupo de trabajo de diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Tratamiento de la cetoacidosis diabética. http://www.seep.es/privado/gdiabetes/Tratamiento_CAD_SEEP.pdf


TRATAMIENTO CETOACIDOSIS DIABÉTICA

1ª hora
1. SSF: 10 ml/Kg en 1h
Si K< 4.5, añadir ClK 20 mEq/L. No iniciar insulina hasta K > 3.5
2. Si pH<6.9 o Bic <5: añadir Bic Na 1M: 1 ml/Kg al SSF
3. Protección gástrica
4. Dieta absoluta
5. Cada hora: CTAs, glu, cetonèmia (o cetonuria en cada micción), glasgow, balance hídrico, EKG
AS ingreso: Hemograma, glu, EAB, Na, K, Ca, osm, urea, creatinina
AS control (C/2h primeras horas, después espaciar): glu, osm, EAB, Na, K, Ca, Cl, P, Mg, urea y creatinina

Objetivos:
mantener glu 150-250 mg/dl
disminución glu: 50-100 mg/dl/h
Si glu baja rápido:
- Con acidosis: subir aportes glu (SG 15% más SSF)
- Sin acidosis: bajar insulina (0.05 UI/Kg/h =0.05 ml/Kg/h)
Si no mejora acidosis:
Revisar hidratación, insulina, descartar otras causas y que aumentar insulina.

Mantener BIC insulina hasta pH>7.30 i Bic > 15.

* (NNBB + ½ déficit) nunca puede ser superior a 2 X NNBB

Si sospecha edema cerebral:
- Manitol 0.5-1 g/kg iv
- Reducir líquidos en 1/3
- Levantar cabezal a 30º
- Valorar IOT y TAC craneal
2ª hora y siguientes
(1er día)
1. SSF: NNBB + ½ déficit (*)
g NNBB al día
1-10 Kg 100 ml/Kg
10-20 Kg 1000 ml + 50 ml/Kg por cada Kg que supere los 10 Kg
>20 Kg 1500 ml + 20 ml/Kg por cada Kg que supere los 20 Kg (máx 2 L/dia)
- Déficit (ml): Peso (gr) X Porcentaje DH /100
- Porcentaje DH:
CAD leve: 5; CAD mod: 7; CAD grave: 10
  Añadir ClK: 40 mEq/L si K<4.5; 20 mEq/L si K<5.5; no añadir si K>5.5
2. Si glu<300 o baja >100mg/dl/h: mismo volumen de suero total pero 50% de SSF i 50% de SG10%. Añadir K igual
3. BIC Insulina: 50 UI Actrapid hasta 50 ml SSF (ritmo: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h)
2º día
1. Continuar con mismo suero: NNBB + ½ déficit, con CLK como antes
2. Continuar BIC insulina según sido acidosis
3. Si líquidos vo: restar ese líquido a la sueroterapia


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